Greek Albanian Arabic Bulgarian Chinese (Simplified) Dutch English French German Italian Polish Portuguese Romanian Russian Serbian Spanish

ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Παθήσεις στομάχου

 

 

Η πυλωρική ατρησία είναι μια αρκετά ασυνήθης ανωμαλία που προκαλεί εντερική απόφραξη στα νεογνά και αποτελεί το 17% όλων των ατρησιών του εντέρου. Έχει παρατηρηθεί και οικογενή κληρονομικότητα με πιθανή εμπλοκή ενός αυτοσωμικού υπολειπόμενου γονιδίου όπου σε ορισμένες περιπτώσεις η ατρησία μπορεί να συνδιαστεί με πομφολυγώδη επιδερμόλυση. Μπορεί επίσης να συνδιαστεί και με άλλες ατρησίες όπως ατρησία οισοφάγου, δωδεκαδακτύλου και λεπτού εντέρου. Η πυλωρική ατρησία μπορεί να αναγνωριστεί και στον προγεννητικό υπέρηχο. Επίσης συνυπάρχει πολυδράμνιο στο 60% των περιπτώσεων και η α-εμβρυική πρωτεΐνη στο αμνιοτικό υγρό μπορεί να είναι αυξημένη.

Συμπτωματολογία

Διάταση της ανώτερης κοιλίας κατά τη γέννηση και μη χολώδεις έμετοι. Αν καθυστερήσει η διάγνωση η αφυδάτωση και η υποχλωριαιμική αλκάλωση γρήγορα θα εγκατασταθούν ενώ επίσης μπορεί να προκληθεί και διάτρηση του στομάχου.

Διάγνωση

Ακτινογραφία κοιλίας: χαρακτηριστικό μια φυσαλίδα αέρα στην άνω κοιλία χωρίς παρουσία αέρα περιφερικότερα ή ένα μεγάλο υδραερικό επίπεδο.

Υπερηχογράφημα κοιλίας-πυλωρού: διατεταμένο πυλωρικό κανάλι.

ΤαξινόμισηΑτρησία πυλωρού

Η ταξινόμηση βασίζεται σε διεγχειρητικά παθολογικά ευρήματα.

Τύπος Ι: (58%) στόμαχος και δωδεκαδάκτυλο ανέπαφα (παρουσία μεμβράνης)

Τύπος ΙΙ: (34%) ινώδης χορδή

Τύπος ΙΙΙ: (8%) πλήρης διαχωρισμός των κολοβωμάτων με παρουσία χάσματος μεταξύ του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου

Θεραπεία

Κατ' αρχήν πρέπει να αποσυμπιεστεί το στομάχι  να ενυδατωθεί το νεογνό και να διορθωθούν τυχόν ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Έτσι αρχικά τοποθετείται levin (ρινογαστρικός σωλήνας)  και χορηγούνται υγρά και ηλεκτρολύτες. Όταν το νεογνό σταθεροποιηθεί τότε οδηγείται στο χειρουργείο.

Στον τύπο Ι διενεργείται αρχικά μια μικρή γαστροτομή για να ταυτοποιηθεί το σημείο του web (μεμβράνη) με τη διεκβολή ενός καθετήρα περιφερικά. Κατόπιν μέσο επιμήκους τομής στον πυλωρο εκτέμνεται η μεμβράνη. Ελέγχεται περιφερικότερα για πιθανή ύπαρξη δεύτερης μεμβράνης και κατόπιν συγκλείεται εγκαρσίως ο πυλωρός (πυλωροπλαστική) αφού τοποθετηθεί levin για αποσυμπίεση του στομάχου.

Στον τύπο ΙΙ και ΙΙΙ διενεργείται γαστροδωδεκαδακτυλική αναστόμωση.

Μετεγχειρητικά πάντα αφήνεται ο ρινογαστρικός σωλήνας μέχρι την πλήρη κινητοποίηση και κένωση του στομάχου.

Γιώργος Μαναϊλόγλου

Χειρουργός Παίδων

 

 

Αυτόματη διάτρηση στομάχου συχνά συμβαίνει σε νεογνά όπου χρήζουν ανάνηψης ή μετά από επεισόδιο υποξίας αμέσως μετά τη γέννηση. Στα αγόρια συμβαίνει πολύ συχνότερα απ' ότι στα κορίτσια και έχει μια επίπτωση ίση με 1:2900 ζώντων γεννήσεις.

Υπάρχουν δύο θεωρίες όσον αφορά την παθογένεια:

1) Ισχαιμική βλάβη του βλεννογόνου του στομάχου λόγω περιγεννητικού στρες και υποξίας με αποτέλεσμα τη διάτρηση του στομάχου λίγες ημέρες μετά τη γέννηση

2) Υπερβολική διάταση του στομάχου ως αποτέλεσμα επιθετικής ανάνηψης με μάσκα, λανθασσμένη διασωλήνωση στον οισοφάγο και έντονο αερισμό, απόφραξη στομάχου π.χ. ατρησία πυλωρού. Διάτρηση ωστόσο μπορεί να συμβεί από τη διεκβολή ρινογαστρικού σωλήνα και από ανεπάρκεια του μυικού τοιχώματος του στομάχου. Η συχνότητα όμως  φαίνεται πως μειώνεται.

Συμπτωματολογία

Η αυτόματη διάτρηση του στομάχου παρατηρείται συνήθως μεταξύ της 3ης και 5ης ημέρας της ζωής.

Η πιο δραματική κλινική εκδήλωση είναι η αιφνίδια εγκατάσταση μαζικής διάταση της κοιλίας. Ταχυκαρδία, λήθαργος ως αποτέλεσμα της υπογκαιμίας εγκαθίστανται ταχύτατα. Έτσι, περιτονίτιδα, ανύψωση του διαφράγματος και αναπνευστική δυσχέρεια είναι άμεσα. Εάν αυτή η κατάσταση δεν αναγνωριστεί και αντιμετωπιστεί άμεσα το παιδί θα μπει σε σοκ και καρδιαγγειακή αναπάρκεια.

Διάγνωση

Ακτινογραφία θώρακος και κοιλίας όπου θα δείξει σοβαρό πνευμοπεριτόναιο (ελεύθερος αέρας στην κοιλιά). Η ακτινογραφία μπορεί να είναι σε όρθια θέση ή αριστερό decubitus.

Η διαφοροδιάγνωση περιλαμβάνει τη διάτρηση από πεπτικό έλκος, τη νεκρωτική εντεροκολίτιδα αλλά και γενικευμένο πνευμοπεριτόναιο από αέρα που κατεβαίνει από το μεσοθωράκιο σε νεογνά υπό μηχανικό αερισμό λόγω αναπνευστικής δυσχέρειας. Αν συνυπάρχει πνευμομεσοθωράκιο και εμφύσημα σε τέτοιους ασθενείς πρέπει να υποπτευθούμε ότι ο αέρας προέρχεται από το θώρακα και έτσι η λαπαροτομή δεν θα βοηθήσει. Επί αμφιβολιών η παρακέντηση της κοιλίας έχει ένδειξη τόσο διαγνωστική όσο και για αποσυμπίεση της κοιλίας.

Θεραπεία

Άμεση χορήγηση υγρών (150-200ml/Kg/24h).

Αντιβιωτικά ευρέος φάσματος ενδοφλεβίως.

Τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα (levin)

Διασωλήνωση αν είναι απαραίτητη.

Παρακέντηση κοιλίας για αποσυμπίεσή της αν αυτό είναι αναγκαίο.

Όσον αφορά την επέμβαση αυτή διενεργείται διαμέσου τομής εγκάρσιας υπερομφάλιας. Λαμβάνονται υγρά για καλλιέργεια. Αν αυτά είναι καθαρό γαστρικό υγρό ή ελαφρώς χολώδης υποδεικνύει διάτρηση στομάχου ή δωδεκαδάκτυλου, αν είναι σκούρα χολώδη ή ρυπαρά υποδεικνύουν διάτρηση λεπτού ή παχέος εντέρου. Οι πιο πολλές αυτόματες διατρήσεις στομάχου συμβαίνουν κατά μήκος του μείζονος τόξου, αμέσως περιφερικά του οισοφάγου. Η διάτρηση πεπτικού έλκους συνήθως εντοπίζονται στην πυλωροδωδεκαδακτυλική συμβολή, αλλά μπορεί να βρίσκεται και στο έλλασον τόξο, στη συμβολή του άντρου και του θόλου. Αν η περιοχή γύρω από τη διάτρηση είναι βιώσιμη τότε γίνεται νεαροποίηση και συρραφή της ρήξης σε δύο στρώματα. Αν ο περιφερικός στόμαχος είναι νεκρωμένος τότε εκτελείται περιφερικά γαστρεκτομή. Η Billroth I είναι αυτή που προτιμάται.

Η μετεγχειρητική πορεία μπορεί να είναι δύσκολη, ιδιαίτερα αν η διάγνωση έχει τεθεί καθυστερημένα. Η επίμονη οξέωση μπορεί να είναι σημείο πρόσθετης ιστικής νέκρωσης. Ίσως απαιτηθούν επανειλημένες ακτινογραφίες κοιλίας και ενδοσκοπήσεις για έλεγχο του βλεννογόνου του στομάχου. Η επιβίωση σήμερα ανέρχεται στο 80%.

 

Γιώργος Μαναϊλόγλου

Χειρουργός Παίδων

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Οι μεμβράνες (web) ή διαφράγματα του άντρου και προπυλωρικά προκαλούν μερική απόφραξη και έτσι πολλές φορές η διάγνωση τίθεται καθυστερημένα. Είναι γενικά ασυνήθεις ανωμαλίες Έχουν πάχος 2 με 4 mm και βρίσκονται 1 με 7 cm από τον πυλωρό. Η αιτιολογία είναι αβέβαιη. Πιθανά οφείλονται σε ατελή επαναυλοποίηση του πρόσθιου εντέρου κατά την 5η με 6η εβδομάδα κυήσεως.

Το κύριο σύμπτωμα που προκαλούν είναι οι μη χολώδεις έμετοι. Μπορεί να συνυπάρχει και ήπιο άλγος κοιλίας. Η συμπτωματολογία εξαρτάται από το μέγεθος του ανοίγματος που μπορεί να είναι από 2 έως 30 mm. Τα διαφράγματα με άνοιγμα κάτω από 1 cm δημιουργούν έντονη συμπτωματολογία.

ΔιάγνωσηΠροπυλωρικό web

Η εικόνα και η συμπτωματολογία ομοιάζει με αυτή της πυλωρικής στένωσης. Το υπερηχογράφημα μετά φόρτισης με νερό μπορεί να βοηθήσει και έχουν περιγραφή 4 χαρακτηριστικά σημεία του υπερήχου. Κατάδειξη ηχογενούς δακτυλίου-διαφράγματος παρόμοιας υφής με του άντρου, γαστρική διάταση, καθυστερημένη γαστρική κένωση και φυσιολογικός πυλωρός. Η διάγνωση ενισχύεται με τη σκιαγράφιση του ανώτερου πεπτικού και με ενδοσκόπηση ενώ και η απλή ακτινογραφία κοιλίας βάζει μια υπόνια (Εικ. Α). Το σκιαγραφικό μας δίνει έμμεσες ενδείξεις ύπαρξης της μεμβράνης όπου το σκιαγραφικό στην περιοχή του άντρου με το περισταλτικό κύμα φαίνεται να περνά από ένα στενό δαχτυλίδι (Εικ. Β).Web άντρου Η ενδοσκόπηση επιβεβαιώνει τη διάγνωση (Εικ. Γ).Web με έκεντρο άνοιγμα Ορισμένες φορές μια ευρεία πτυχή βλεννογόνου μπορεί με το βαρειούχο γεύμα να εκληφθεί λανθασμένα για μεμβράνη, γι' αυτό σήμερα πάντα πρέπει να διενεργείται μια γαστροσκόπηση πριν το χειρουργείο.

Η θεραπεία είναι χειρουργική όπου μέσω μιας γαστροτομής στο πρόσθιο τοίχωμα του στομάχου εκτέμνεται η μεμβράνη. Εάν η μεμβράνη είναι αρκετά λεπτή είναι δυνατόν σήμερα να εκταμεί ενδοσκοπικά αποφεύγοντας έτσι τη λαπαροτομή με την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει υπερτροφική στένωση του πυλωρού, διότι τότε πρέπει να γίνει και πυλωρομυοτομή. Πολλοί πιστεύουν πως εκτός την εκτομή της μεμβράνης, η αντροπυλωροπλαστική είναι απαραίτητη. Η πρόγνωση είναι γενικά ευνοϊκή.

 

Γιώργος Μαναϊλόγλου

Χειρουργός Παίδων

 

 

Οι διπλασιασμοί του στομάχου είναι ασυνήθεις και αποτελούν το 3% όλων των διπλασιασμών του εντέρου. Οι πυλωρικοί διπλασιασμοί είναι ελαφρώς συχνότεροι στα κορίτσια. Αυτοί μπορεί να συμβούν κατά τη νεογνική περίοδο αλλά ακόμη και μέσα στο πρώτο έτος της ζωής του παιδιού.

Οι διπλασιασμοί του στομάχου (γαστρικοί και πυλωρικοί) σπάνια επικοινωνούν με τον αυλό του στομάχου και συνήθως βρίσκονται σε εξωβλεννογόνια θέση έχοντας όμως κοινό τοίχωμα.Κυστικός διπλασιασμός στομάχου

Συμπτωματολογία

Μη χολώδεις έμετοι και απώλεια βάρους είναι τα πιο κοινά. Επίσης μια ψηλαφητή μάζα επιγαστρίου ή στο δεξιό άνω τμήμα της κοιλίας μπορεί να παρουσιαστεί.

Οι κυστικοί διπλασιασμοί του πυλωρού παρουσιάζονται κλινικά νωρίτερα από τις κύστεις του σώματος του στομάχου γιατί αυτοί προκαλούν εξωαυλική απόφραξη.

Η διαφοροδιάγνωση πρέπει να τίθεται με την υπερτροφική πυλωρική στένωση.

Διάγνωση

Ο υπερηχολογικός έλεγχος αλλά και οι απεικονιστικές εξετάσεις (διάβαση ανώτερου πεπτικού) μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση που πολλές φορές μπαίνει διεγχειρητικά.

Θεραπεία

Η θεραπεία είναι χειρουργική όπου τις περισσότερες φορές μια εξωβλεννογόνια εκτομή της μάζας είναι αρκετή. Εάν αυτό δεν επαρκεί, τότε μια γαστροστομία της κύστης πρέπει να δημιουργηθεί. Εάν ο διπλασιασμός είναι εκτεταμένος μπορεί να χρειαστεί τότε εκτομή του πυλωρού.

 

 

 

Γιώργος Μαναϊλόγλου

Χειρουργός Παίδων

 

 

Το οξύ πεπτικό έλκος στη βρεφική και παιδική ηλικία είναι συνήθως μονήρης γαστρική ή δωδεκαδακτυλική βλάβη. Μπορεί να αφορά νεογέννητα και κατά προσέγγιση στο 25% των περιπτώσεων συναντάται στο πρώτο έτος της ζωής.

Τα αίτια δεν διαφέρουν από αυτά των ενηλίκων συμπεριλαμβανομένου και του Helicobacter pylori.  Άλλα αίτια είναι τα ελκογενή φάρμακα όπως τα στεροϊδή, ασπιρίνη, μη στεροϊδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Το stress επίσης είναι σημαντικός ελκογενής παράγοντας έτσι η κακοποίηση των παιδιών, τα εκτεταμένα εγκαύματα, οι όγκοι εγκεφάλου, η περιτονίτιδα, η κακή σίτιση, η ψωρίαση, το σύνδρομο Reye και γενικώς καταστάσεις μεγάλων συστηματικών διαταραχών είναι δυνατόν να προκαλέσουν οξύ πεπτικό έλκος.

Η αιμορραγία από το πεπτικό έλκος είναι δύο με τρεις φορές πιο συχνή από τη διάτρηση και από την απόφραξη που είναι σχετικά σπάνιες στα βρέφη.

Η διάτρηση παρουσιάζεται κλινικά με τα ίδια χαρακτηριστικά όπως και η αυτόματη διάτρηση του στομάχου με αιφνίδιο οξύ επιγαστρικό άλγος, σημεία περιτονίτιδας με διάταση στην άνω κοιλία και μυική σύσπαση.

Η λοίμωξη από Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού στα παιδιά είναι υπαρκτή αλλά αυτό δεν σημαίνει ότι το πρώτο που θα σκεφτούμε σε περίπτωση με υποτροπιάζοντα κοιλιακά άλγη είναι αυτό. Δηλαδη, δεν πρέπει να γίνεται κατάχρηση στην αναζήτηση του H. pylori αλλά πρώτα να τίθεται η διάγνωση και να αντιμετωπίζονται τα συμπτώματα.

Καταστάσεις που πρέπει να αναζητείται η λοίμωξη είναι οι ακόλουθες:

    • Πεπτικό έλκος
    • Υποτροπιάζοντα κοιλιακά άλγη
    • Λέμφωμα
    • Οικογενειακό ιστορικό έλκους ή νεοπλάσματος στομάχου
    • Παρακολούθηση θεραπείας

Οι τεχνικές με τις οποίες μπορεί να προσδιοριστεί η παρουσία του Ελικοβακτηριδίου είναι αρκετές καμία όμως δεν μπορεί να θεωρηθεί η ιδανική εξέταση αφού όλες έχουν θετικά και αρνητικά σημεία. Τέτοιες εξετάσεις είναι, μέσω ενδοσκόπησης: η βιοψία και ιστολογική εξέταση, CLO Test, PCR βιοψιών, καλλιέργεια βιοψιών, μη επεμβατικές μέθοδοι: προσδιορισμός αντισωμάτων σιέλου, ορού, ούρων, αντιγόνο κοπράνων και αναπνευστικές δοκιμασίες. Το test αναπνοής είναι μια πολύ καλή μέθοδος για τα παιδιά αφού είναι και μη επεμβατική αλλά ακόμη αξιολογούνται η ειδικότητα και η ευαισθησία της μεθόδου.

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου είναι διάφορα αυτό όμως που επικρατεί είναι το τριπλό σχήμα Amoxicillin (50mg/Kg/day), Clarithromycin (15mg/Kg/day), PPI (1mg/Kg/day) διαιρούμενο σε δύο δόσεις πρωί και βράδυ. Φυσικά υπάρχουν και άλλα σχήματα επί αποτυχίας.

Γιώργος Μαναϊλόγλου

Χειρουργός Παίδων

Φιλοξενία ιστοσελίδας Angellight web services

Web Analytics