Δερματολογικές και συνήθεις παθήσεις
Για να γίνει κατανοητή η πάθηση και ο μηχανισμός που τη δημιουργεί, είναι σημαντικό να πούμε δυό λόγια για την εμβρυολογία που αφορά την κάθοδο των όρχεων στην τελική τους θέση μέσα στο όσχεο.
Μεταξύ της 7ης εβδομάδας και της γέννησης, η βράχυνση του οσχεϊκού συνδέσμου προκαλεί την κάθοδο των όρχεων από το 10ο θωρακικό επίπεδο στο όσχεο. Οι όρχεις διέρχονται δια μέσου του βουβωνικού πόρου στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Μετά την 8η εβδομάδα, αμέσως μπροστά από τον οσχεϊκό σύνδεσμο, σχηματίζεται μια προεκβολή του περιτοναίου που ονομάζεται ελυτροειδής απόφυση του περιτοναίου και ωθεί προς τα έξω σακοειδείς προεκβολές της εγκάρσιας περιτονίας του έσω λοξού μυός και του έξω λοξού μυός, σχηματίζοντας με αυτόν τον τρόπο το βουβωνικό πόρο. Ο βουβωνικός πόρος εκτείνεται από τη βάση της εκστραφείσης εγκάρσιας περιτονίας (τον εν τω βάθει δακτύλιο) έως τη βάση του εκστραφέντος έξω λοξού μυός (τον επιπολής δακτύλιο). Μετά την εκκόλπωση της ελυτροειδούς αποφύσεως του περιτοναίου στο όσχεο, ο οσχεϊκός σύνδεσμος βραχύνεται και απλώς έλκει τις γονάδες μέσω του βουβωνικού πόρου. Οι όρχεις παραμένουν σε στενή σχέση με το οπίσθιο τοίχωμα της ελυτροειδούς αποφύσεως.
Η βουβωνοκήλη, ή πιο ορθά στα παιδιά η συγγενής βουβωνοκήλη, είναι η πρόπτωση δια μέσου του βουβωνικού πόρου, λόγω μη σύγκλεισης της ελυτροειδούς αποφύσεως, ενδοκοιλιακού σπλάχνου κυρίως εντέρου Εικ. Α. Εάν ολόκληρος ο ελυτροπεριτοναϊκός πόρος είναι ανοιχτός και το έντερο καταλαμβάνει και το ημιόσχεο τότε μιλάμε για οσχεο-βουβωνοκήλη Εικ. Β. Αν το κηλικό περιεχόμενο είναι Μεκέλειος απόφυση τότε η κήλη ονομάζεται κήλη Littre. Όταν ο κηλικός σάκος αποτελείται εν μέρει από περιτόναιο και εν μέρει από το τοίχωμα του προβάλλοντος οργάνου (Τυφλό,ουροδόχος κύστη) ονομάζεται κήλη κατ' επολίσθηση. Όταν διά του αυχένα προπίπτει τμήμα μόνο του αυλού του εντέρου (αντιμεσεντερικού χείλους) τότε ονομάζεται κήλη του Richter.
Όταν το περιεχόμενο του κηλικού σάκου επανέρχεται στην περιτοναϊκή κοιλότητα μόνο του ή με τη βοήθεια του εξετάζοντος η κήλη ονομάζεται ανατασσόμενη. Όταν το περιεχόμενο του σάκου δεν δύναται να επιστρέψει στην περιτοναϊκή κοιλότητα λόγω συμφύσεων αλλά παράλληλα δεν υπάρχει περίσφιξη του περιεχομένου ονομάζεται μη ανατασσόμενη. Όταν έχει επέλθει απόφραξη του αυλού του προπίπτοντος οργάνου η κήλη ονομάζεται περιεσφιγμένη και αν επιρεάζει και την αιμάτωσή του τότε μιλάμε για στραγγαλισθείσα.
Η συγγενής βουβωνοκήλη είναι λοξή βουβωνοκήλη. Το 3%-5% των τελειόμηνων νεογνών μπορεί να έχουν κλινικώς εμφανή βουβωνοκήλη κατά τη γέννηση. Στα πρόωρα το ποσοστό είναι λογικά πιο υψηλό στο 9%-11%. Τα πρόωρα με ηλικία μικρότερη των 28 εβδομάδων έχουν μια επίπτωση της τάξης του 35%. Πιο συχνή είναι η δεξιά βουβωνοκήλη σε ποσοστό 60% ενώ η αριστερή σε ποσοστό 25% και πιιο σπάνια η αμφοτερόπλευρη 15%. Ο λόγος που δεξία είναι πιο συχνή πιθανά είναι ότι ο δεξιός όρχις κατεβαίνει στο όσχεο πιο αργά απ' ότι ο αριστερός και έτσι η ελιτροειδής απόφυση δεξιά κλείνει πιο καθυστερημένα. Επίσης στα πρόωρα συνυπάρχουν συχνά και άλλες πολλές καταστάσεις που ευνοούν τη μη σύγκλειση του ελιτροπεριτοναϊκού πόρου και κατ' επέκταση τη δημιουργία κήλης (βουβωνοκήλης ή υδροκήλης).
Συμπτωματολογία
Το πιο κοινό σύμπτωμα είναι η παρουσία ενός υβώματος στη βουβωνηκή χώρα ή και στο όσχεο. Αυτό παρουσιάζεται συνήθως όταν το μωρό βρίσκεται σε προσπάθεια π.χ. κλαίει, τεντώνεται αλλά όχι πάντα. Όταν το παιδί είναι χαλαρό συνήθως αυτή μειώνεται ή χάνεται αυτόματα. Στα κορίτσια αν ψηλαφάται στην κήλη μια μικρή στρογγυλή μάζα τότε αυτή είναι η ωοθήκη. Αν σε κορίτσι είναι ψηλαφητή μια τέτοια μάζα και στις δύο πλευρές τότε θα πρέπει να υποπτευθούμε και το σύνδρομο θυλεοποιητικών όρχεων. Πολλές φορές μια κήλη μπορεί να μην είναι εμφανή κατά τη διάρκεια εξέτασης από το γιατρό και καλό είναι οι γονείς να την έχουν φωτογραφήσει από πριν και έτσι να προγραμματιστεί το χειρουργείο. Η περιεσφιγμένη βουβωνοκήλη είναι η πιο συχνή επιπλοκή όπου προκαλεί έντονο άλγος μη ανατασσόμενης κήλης με ερυθρότητα του δέρματος πάνω από αυτήν και εμέτους με διάταση της κοιλίας εάν έντερο έχει περιεσφικτεί και εγκαταστάθηκε ειλεός.
Διάγνωση
Η διάγνωση είναι κλινική. Μόνο η φυσική εξέταση τις περισσότερες φορές φτάνει να θέση τη διάγνωση. Χρήσιμες επίσης μπορεί να είναι η ακτινογραφία κοιλίας σε όρθια θέση και το υπερηχογράφημα που μπορούν να δείξουν το περιεχόμενο της κήλης αν έχει εγκατασταθεί ειλεός και να βοηθήσουν κάποιες φορές στη διαφοροδιάγνωση με την υδροκήλη την κύστη τόνου ή άλλες μάζες της περιοχής.
Θεραπεία
Αν η ανάταξη έχει επιτυχία τότε καλό είναι μέσα σε 24 με 48 ώρες το παιδί να χειρουργηθεί, αλλά αν δεν υπάρχει τέτοια δυνατότητα να προγραμματιστεί το γρηγορότερο δυνατόν γιατί μια κήλη που έχει περιεσφικτεί μία φορά είναι πολύ πιθανόν να ξαναγίνει. Να πούμε επίσης ότι το πρώτο έτος της ζωής το 30% των βουβωνοκηλών που δεν θα αντιμετωπισθούν θα περισφιχτεί. Το χειρουργείο υπό γενική αναισθησία είναι σχετικά απλό με εκτομή και απολίνωση του κηλικού σάκου διαμέσου μιας μικρής εγκάρσιας βουβωνικής τομής Εικ. 2.
Εικ. 2
Η μέση διάρκεια του χειρουργείου είναι περίπου τα 30 λεπτά και το παιδί μπορεί να αφήσει το νοσοκομείο την ίδια ημέρα για μια απλή βουβωνοκήλη και σε 24 ώρες για μια περιεσφιγμένη χωρίς εντερεκτομή.
Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές μετά από επίγουσα εγχείρηση είναι 10% σε αντίθεση με το 1,5% μετά από προγραμματισμένο χειρουργείο. Οι επιπλοκές μπορεί να είναι η διαπύηση τραύματος, η υποτροπή, η βλάβη στα σπερματικά αγγεία και τον πόρο. Υπάρχει διάσταση απόψεων για το αν πρέπει να χειρουργηθεί και από την αντίθετη πλευρά ένα παιδί με αριστερή βουβωνοκήλη λόγω της αυξημένης πιθανότητας να συμβεί αυτό στο μέλλον. Μια πιο γενική άποψη είναι για αγόρια κάτω των 2 ετών και για κορίτσια κάτω των 10 ετών που παρουσιάζονται με αριστερή βουβωνοκήλη να ελέγχονται ταυτόχρονα και δεξιά. Στη σπάνια περίπτωση που έχει αναταχθεί ένα νεκρωμένο έντερο και ανευρίσκεται στο σάκο αιματηρό ή πυώδες υγρό τότε επιβάλλεται ο έλεγχος της κοιλίας με λαπαροτομή συνήθως δεξιά παράμεση.
Γιώργος Μαναϊλόγλου
Χειρουργός Παίδων
