Greek Albanian Arabic Bulgarian Chinese (Simplified) Dutch English French German Italian Polish Portuguese Romanian Russian Serbian Spanish

ΕΓΚΟΛΕΑΣΜΟΣ

 

 

Ο εγκολεασμός χαρακτηρίζεται από την είσοδο του εντέρου στον ίδιο του τον αυλό (σαν τηλεσκόπιο) και περιφερικότερα από το σημείο του εγκολεασμού δημιουργόντας έτσι διπλό σωλήνα (Εικ. 1), (Εικ. 2). Το έντερο έτσι αποφράσσεται από το εγκολεαζόμενο τμήμα. Επίσης η συμπίεση των αγγείων του εγκολεασμένου τμήματος οδηγεί στην απόφραξη των φλεβών και των λεμφαγγείων με αποτέλεσμα το οίδημα του εγκολεασμένου τμήματος να προκαλεί την περαιτέρω απόφραξη και των αρτηριδίων του και έτσι την ισχαιμία του εγκολεασμένου τμήματος και την πιθανή νέκρωσή του επί μη έγκαιρης αντιμετώπισης.

Εγκολεασμός λεπτού εντέρουΕγκολεασμός. Διεγχειρητική εικόνα

Η σχέση μεταξύ αγοριών και κοριτσιών είναι 3:2 και η επίπτωση είναι περίπου 1,5-4 περιπτώσεις ανά 1000 ζώντες γεννήσεις. Η μεγαλύτερη επίπτωση ιδιοπαθούς (χωρίς εμφανή αιτία) εγκολεασμού παρατηρείται σε ηλικίες μεταξύ 6 και 10 μηνών και το 65% των εγκολεασμών να συμβαίνει μέσα στο πρώτο έτος ζωής. Έχει περιγραφεί και μια εποχική επίπτωση με αιχμή την άνοιξη το καλοκαίρι και στα μέσα του χειμώνα πιθανά λόγω έξαρσης της γαστρεντερίτιδας και των λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού αυτές τις εποχές. Το 65% των εγκολεασμών συμβαίνει μέσα στους πρώτους 10 μήνες της ζωής των νεογνών και το 80% μέσα στα δύο πρώτα έτη.

Ο εγκολεασμός ανάλογα με τη θέση και την έκταση που λαμβάνει μπορεί να χαρακτηρισθεί ως ειλεοκολικός ο πιο συχνός 80% των περιπτώσεων, ειλεοειλεϊκός-νηστιδοειλεϊκόςκολοκολικός και ειλεοειλεοκολικός.

Η αιτιολογία μέσα στο πρώτο έτος της ζωής τις περισσότερες φορές δεν είναι αναγνωρίσιμη γι'αυτό μιλάμε για ιδιοπαθή εγκολεασμό. Ωστόσο στο 2-8% σε αυτό το ηλικιακό εύρος ο εγκολεασμός είναι δευτεροπαθής, οφείλεται δηλαδή σε κάποια αναγνωρίσιμη βλάβη του εντέρου όπως πολύποδας, Μεκέλειος απόφυση, παρουσία τμήματος έκτοπου παγκρεατικού ιστού, εντερογενή κύστη - διπλασιασμοί εντέρου, αλλά και υπερπλασία λεμφαδένων στον τελικό ειλεό όπου παρατηρούνται κυρίως σε μεγαλύτερα παιδιά. Επίσης αρκετοί ιοί όπως rotaviruses, reoviruses και echoviruses μπορεί να προκαλέσουν εγκολεασμό λόγω της υπερτροφίας των Παϋέρειων πλακών (Peyer's patches) του τελικού ειλεού που προκαλούν και που δρουν ως κεφαλή έναρξης του εγκολεασμού. Επίσης παιδιά που πάσχουν από ινοκυστική νόσο μπορεί να παρουσιάσουν εγκολεασμό λόγω παχύρευστου-πυκνού μηκωνίου στον τελικό ειλεό.

Στις μεγαλύτερες ηλικίες κυρίως μετά τα δύο έτη ο δευτεροπαθής εγκολεασμός είναι πολύ πιο συχνός. Εκτός από τις αιτίες που αναφέρθηκαν πιο πάνω άλλες μπορεί να είναι η υποβλεννογόνια αιμορραγία όπως πορφύρα Henoch-Schönlein ή μετατραυματικά αιματώματα του εντέρου καθώς και αιμαγγειώματα, τριχοπιλήματα,  λεμφοσάρκωμα καθώς και μετεγχειρητικά μετά κοιλιακών ή θωρακικών επεμβάσεων.

Συμπτωματολογία

Η πιο συχνή παρουσίασει είναι το αιφνίδιο κολικοειδές κοιλιακό άλγος με έναρξη συχνότερα κατά την διάρκεια του ύπνου όπου ξυπνά το παιδί κλαίει και μαζεύει τα πόδια του στην κοιλιά και μετά από αρκετά λεπτά μπορεί να υφεθεί και το παιδί να ξανακοιμηθεί αλλά και πάλι μετά από λίγο θα επαναληφθεί το ίδιο επεισόδιο και σε λίγες ώρες τα επεισόδια θα γίνουν πιο συχνά και με μεγαλύτερη διάρκεια. Γρήγορα ξεκινούν και οι έμετοι όπου είναι χολώδεις. Εάν αυτή η κατάσταση συνεχίσει συνήθως μετά από 5 με 6 ώρες μπορεί να εμφανιστεί εντερορραγία, αποβολή αίματος με τα κόπρανα όπου έχουν ένα χαρακτηριστικό σκούρο κόκκινο χρώμα (φραγγοστάφυλου).

Ο πόνος υπάρχει στο 100% των παιδιών με εγκολεασμό ενώ ο έμετος συνυπάρχει στο 80% των περιπτώσεων. Η παρουσία αίματος στα κόπρανα όταν πρόκειται για ιδιοπαθή εγκολεασμό φτάνει το 95%. Εάν η διάγνωση και αντιμετώπιση καθυστερίσει είναι πολύ πιθανό μέσα σε 2 με 3 ημέρες να παρουσιαστούν συμπτώματα τοξικότητας και να πέσει το παιδί σε λήθαργο. Κατά την ψηλάφηση της κοιλίας στο 85% των περιπτώσεων είναι δυνατόν να ψηλαφηθεί μια σκληρή μάζα στο άνω δεξιό μέρος της κοιλίας ενώ αντίθετα στο δεξιό λαγόνιο η κοιλιά φαίνεται σαν άδεια (σημείο Dance). Στα νεογνά μπορεί να υπάρχει και πυρετός. Με την εγκατάσταση ειλεού μπορεί να παρατηρηθεί διάταση της κοιλίας.

Διάγνωση

Η ακτινογραφία κοιλίας μπορεί να μας δώσει σημεία ειλεού αλλά συνήθως η διάγνωση τίθεται με το υπερηχογράφημα της κοιλίας με τα χαρακτηριστικά του στόχου (Εικ. 3) κατά την εγκάρσια τομή και του ψευδόνεφρου (Εικ. 4) κατά την επιμήκη τομή. Ο βαριούχος υποκλυσμός μπορεί να είναι διαγνωστικός αλλά και θεραπευτικός όπως και η ανάταξη με αέρα πρέπει όμως να γίνεται μετά από προσεκτική επιλογή. Εάν δηλαδή υπάρχει η υποψία ρήξης του εντέρου ή υπάρχουν σημεία τοξικότητας ή έχουν περάσει αρκετές ώρες (24 h) από την έναρξη των συμπτωμάτων ή υπάρχει έντονη εντερορραγία διάταση της κοιλίας τότε δεν πρέπει να γίνεται προσπάθεια συντηρητικής ανάταξης αλλά μόνο εγχειρητικής.

Εγκολεασμός. Εικόνα στόχου. Εγκάρσιο άξοναΕγκολεασμός. Εικόνα ψευδόνεφρου. Επιμήκη άξονα

Η διαφοροδιάγνωση πρέπει να τίθεται με την βαριά γαστρεντερίτιδα, με τους κολικούς του εντέρου, με άλλα αίτια εντερικής απόφραξης, οξεία σκωληκοειδίτιδα, Μεκελίτιδα, κοιλιακή πορφύρα.

Θεραπεία

Αφού τεθεί η διάγνωση πρέπει το παιδί να ενυδατωθεί πολύ καλά και να χορηγηθεί ενδοφλέβια αντιβίωση. Παράλληλα θα πρέπει να τεθεί ρινογαστρικός σωλήνας και καλό είναι να υπάρχει και διασταυρωμένο αίμα.

Εάν το παιδί έχει ηλικία κάτω από τα δύο έτη και η κατάστασή του παιδιού είναι καλή και δεν υπάρχει κάποιος επιβαρυντικός παράγοντας όπως περιγράφηκε παραπάνω τότε μπορεί να γίνει προσπάθεια ανάταξης με βαριούχο υποκλυσμό ή με εμφύση αέρα  από το ορθό.

Εάν η μη χειρουργική ανάταξη είναι επιτυχής τότε το παιδί παρακολουθείται στο νοσοκομείο για 48 με 72 ώρες. Μετά από 2 με 3 επεισόδια εγκολεασμού όπου ανατάχθηκαν μη χειρουργικά πρέπει να σκεφτούμε την πιθανότητα για δευτεροπαθή αιτία και να το διερευνήσουμε (π.χ. scanning μεκελείου, διάβαση ανώτερου πεπτικού).

Εάν το παιδί έχει ηλικία μεγαλύτερη από τα δύο έτη καλό είναι να γίνεται χειρουργική ανάταξη γιατί αυξάνεται η πιθανότητα με την ηλικία για δευτεροπαθή εγκολεασμό. Επίσης χειρουργική αντιμετώπιση επιβάλεται εάν το παιδί είναι πολύ επιβαρυμένο.

Υπό γενική αναισθησία και μέσο μιας τομής συνήθως εγκάρσιας στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλίας γίνεται ενδοκοιλιακά ανάταξη του εγκολεασμένου εντέρου με ήπιες κινήσεις σπρώχνοντας προς τα πίσω την κεφαλή του εγκολεασμού και όχι τραβόντας το έντερο. Πιθανές απορογονοποιήσεις πρέπει να συρράπτονται. Εάν το έντερο είναι ισχαιμικό πρέπει να εκτιμηθεί η βιωσιμότητά του και επί μη βιώσιμου εντέρου ακολουθεί η εκτομή του και η αναστόμωση του εντέρου. Σχεδόν πάντα διενεργείται σκωληκοειδεκτομή.

Υποτροπή μετά χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να συμβεί σε ποσοστό 1-4% ενώ μετά από μη χειρουργική ανάταξη στο 5%. Το παιδί μετά χειρουργική αντιμετώπιση χωρίς επιπλοκές παραμένει στο νοσοκομείο για 4-5 ημέρες.

 

 

Γιώργος Μαναϊλόγλου

Χειρουργός Παίδων

 

 

 

 

 

 

Φιλοξενία ιστοσελίδας Angellight web services

Web Analytics